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【发热疑难病例】发热、昏迷、血糖高疑难病例1例

时间:2019-03-16 来源:屏气凝神网
 

作文「发热、昏迷、血糖高疑难病例1例」共有 2591 个字,其中有 1959 个汉字,137 个英文,129 个数字,366 个标点符号。作者佚名,请您欣赏。玛雅作文网荟萃众多优秀学生作文,如果想要浏览更多相关作文,请使用网站顶部的作文搜索引擎进行搜索。本站作文虽然不乏优秀之作,但仅为同学们学习交流的习作,不能当作范文使用,希望对同学们有所帮助。

作者单位:476600 河南省永城市人民医院通讯作者:陈凯
【关键词】发热;昏迷;血糖;疑难病例doi:10�3969/j�issn�1674-4985�2012�01�1051病例介绍患者,女,65岁,以“昏迷2 h”于2011年9月15日5:00入院。入院前2 h,家人发现患者昏迷于床上,呼之不应,伴四肢间断性抽搐、小便失禁,发热,无大便失禁、呕吐,为求诊治急拨120急救中心,以“昏迷原因待查”收住笔者所在科。入院查体:T 38�5 ℃,P 110次/min,R 20次/min,BP 100/60 mm Hg。浅昏迷,偶有躁动,双侧瞳孔等大等圆,直径约2 mm,光反射迟钝,右侧压眶有反映,左侧压眶反应差,唇无发绀,右侧口角松弛,右侧鼻唇沟略浅,双肺呼吸音稍粗糙,未闻及干湿�音。心界不大,心率110次/m哪个医院治癫痫病治的比较好in,律齐,无杂音。腹软,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:颈稍强,布鲁金斯基征弱阳性,克尼格阴性;肌力检查不配合,肌张力减弱,双侧巴彬斯基征弱阳性。入院急查头颅CT双侧颞顶叶少量硬膜下血肿,血糖示:33�6 mmol/L,尿酮体:+,电解质肝肾功能正常,血常规示:WBC 11�6×109/L,N 80%,Hb 78 g/L,PLT 236×109/L。入院诊断:昏迷原因待查,(1)脑梗塞?(2)高血糖高渗状态?(3)病毒性脑炎?入院后给予控制血糖[0�1 U/(kg h)]、补液、降颅压、镇静止抽、改善脑细胞代谢等药物,入院第2天,患者血糖12 mmol/L左右,仍间断抽搐,昏迷程度较前减轻,处于昏睡状态,心率呼吸平稳,余查体无明显变化,给予复查头颅CT未见异常(硬膜下血肿消失)。神经内科会诊意见:老年女性,既往无明显病史(但亦无相关检查),本次昏迷、发热、血糖高伴抽搐为主要症状,但入院第2天未再发热,余症状仍存在,昏睡状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约2 mm,光反射迟钝,右侧压眶有反映,左侧压眶反应差,唇无发绀,右侧口角松弛,右侧鼻唇沟略浅,双肺呼吸音稍粗糙,未闻及干湿�音。心界不大,心率110次/min,律齐,无杂音。腹软,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:颈稍强,布鲁金斯基征弱阳性,克尼格阴性;肌力检查不配合,肌张力减弱,双侧巴彬斯基重庆到哪治癫痫病比较好征弱阳性。今日复查头颅CT(已发病后24 h)未见异常(硬膜下血肿消失)。入院后6 h左右,血糖一直维持在10 mmol/L左右,不支持糖尿病高渗性昏迷;患者无脑膜刺征弱阳性,但入院后未应用退、抗感染的情况下今日未再发热,且无头痛、呕吐等颅内压升高症状,不支持脑炎诊断。因存在神志不清、口角歪斜、一侧肌力偏差、双侧巴氏征弱阳性,考虑脑血管意外的可能性较大。且患者为交叉性瘫痪、瞳孔偏小,多提示发病部位在脑干,头颅CT未见异常,可能还未形成梗死,只是缺血所造成的功能障碍,此情况一般预后良。给予降颅压、抗凝、改善脑细胞代谢及解痉止抽治疗。内分泌科会诊意见:病史及查体同神经内科,患者入院时有明显发热,查体脑膜刺激征弱阳性,尽管今天未再发热,但及不能排除中枢神经系统感染,建议在神经内科方案的基础上加用抗病毒药物,若明日患者病情仍无明显好转,则要复查头颅MRI及行腰穿,以明确诊断。患者入院第3天,未发热,血糖控制11 mmol/L左右,意识障碍较前减轻,处于意识模糊,查体能部分配合,精神差,言语稍不清,右侧口略松弛,颈稍强,左侧上肢肌力Ⅳ级,余肢体肌力正常,余查体同入院第2天,查头颅MRI仍无亦常,随行腰椎穿刺,主治医师自腰椎间进针顺利,有落空感,但不出脑积液,再次穿刺,顺利,仍不出,穿3次,未果。请副主任医师穿刺,原腰椎间进行,顺利,仍无脑积液流出,于L3~4间隙进针,未见脑脊液,换癫痫检查项目9号穿刺针,结果同上。请麻醉科会诊,于L4~5间隙抽出脑脊液6 ml送检,结果提示,细胞数为0,黏蛋白试验阴性。生化示:血糖7 mmol/L,余正常。排除中枢神经感染,3天查头颅MRI及无异常,排除脑血管意外,考虑高血糖高渗状态并发神经系统症状,停用降颅压及抗病毒药物,继续控制血糖、补液,患者神志渐转清,追述病史,患者近半年烦躁、多饮、多尿。治疗2周,症状完全消失,痊愈出院,嘱其出院后适当锻炼,糖尿病饮食,继续口服降糖药物,自我检测血糖及定时复诊。2讨论高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolar status,HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型,以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点,无明显酮症酸中毒,患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。“高血糖高渗状态”与以前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略有不同,因为部分患者无昏迷,部分患者可伴酮症。多见于老年糖尿病患者,原来无糖尿病病史或仅有轻度症状,用饮食控制或口服降糖药治疗。本病诱因为血糖增高和脱水因素,急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态,使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等药物,水摄入不足或失水,透析治疗,静脉高营养疗法等。有时在病程早期因误诊而输入大量葡萄糖液或因口渴而摄入大量含糖饮料可诱发本病或使病情恶化。本病起病缓慢,最初表现为多尿、多饮,但多食不明显或反而食欲减退,以致治疗癫痫权威医院常被忽视。渐出现严重脱水和神经精神症状,患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡,逐渐陷入昏迷、抽搐,晚期尿少甚至尿闭。就诊时呈严重脱水、休克,可有神经系统损害的定位体征,但无酸中毒样大呼吸。与DKA相比,失水更为严重、神经精神症状更为突出。患者原有糖尿病,未检查与治疗,长时间的高血糖,使其脱水渐加重,以致出现昏迷伴抽搐,其发热也是脱水所致脱水热,入院后补液量不足,并应用甘露醇等脱水药,使在血糖得到控制的情况下病情缓解较慢,在严重脱水的情况下,致使脑积液明显减少,而不能自动流出,出现了罕见的需抽吸方可见的脑积液(无交通性脑积水),其神经系统症状均为高血糖高渗状态所引起。通过这个病例可以得到如下经验教训:(1)明确血糖状况;(2)高血糖高渗状态可以出现发热、神经系统体征,不要误认为一定是脑血管意外,但它与脑血管意外的体征有一定区别,定位不太明确,且颅脑影像检查无异常;(3)高血糖高渗状态可出现轻度的脑膜刺激征;(4)行腰椎穿刺时,若进针顺利,但不流出脑积液,可试抽,以防存在脑脊液压而不能自行流出的情况。
(收稿日期:2011-11-04)
(本文编辑:李静)

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